VOZ ESOFAGIANA - LARINGECTOMIZADO
Ziléa de Oliveira LopesAssociação Educacional Veiga de Almeida(AEVA)
CONSIDERAÇÕES GERAIS DO LARINGECTOMIZADO
2ª P A R T E
CONCEITUAÇÃO
Laringectomia é a extirpação cirúrgica da laringe. O indivíduo que faz essa cirurgia fica laringectomizado.
CLASSIFICAÇÃO DAS LARINGECTOMIAS
As laringectomias podem ser parciais ou totais.
Uma laringectomia parcial é aquela onde somente uma porção da laringe é removida. Nas laringectomias parciais encontramos as cordectomias e as hemilaringectomia. Nas cordectomias temos também as cordectomias parciais ou conservadoras onde são retiradas uma ou mais comissuras da corda vocal; e as cordectomias totais onde é retirada uma corda vocal. Na hemilaringectomia é retirada a metade da laringe.
Uma laringectomia total é um procedimento cirúrgico, indicado para os casos que não permitem uma cirurgia funcional conservadora. Trata-se de uma cirurgia mutiladora que impede a fonação. O indivíduo depois de operado fica com a via respiratória interrompida e a fole pulmonar ligada diretamente à região cervical anterior, criando-se uma boca ou stoma traqueal ou traqueostoma, por onde o indivíduo passa a respirar. Quem se submete a esse tipo de cirurgia fica afônico e a sua voz será alaríngea(voz dos privados da laringe) que aprenderiam a voz esofagiana, a voz do laringectomizado total.
A voz esofagiana, também chamada de pseudo-voz, voz faríngea, voz faríngeo-esofagiana, voz eructante, voz vicariante, erigmofonia, é o tipo de voz produzida pelo laringectomizado, reabilitado, após uma laringectomia total. Essa voz é conseguida através de uma adaptação da via digestiva.
ETIOLOGIA
Normalmente a laringectomia é realizada quando da ocorrência de um câncer de laringe ou de um traumatismo por ferimentos e/ou acidentes.
SINTOMATOLOGIA
Os principais sintomas constatados em pacientes com câncer de laringe são rouquidão, odinofagia(deglutição dolorosa), disfagia(dificuldade na deglutição), tosse, emagrecimento, halitose(mau hálito) e outras.
No quadro abaixo são apresentadas as principais queixas de 741 pacientes em ordem decrescente de frequência, anotadas pelo Dr. Jorge Fairbanks Barbosa, na Fundação Antonio Prudente.
Nr
Sintoma
Qdt
%
1
Rouquidão
643
86,8
2
Odinofagia(deglutição dolorosa)
352
47,5
3
Emagrecimento
340
45,9
4
Dispnéia(dificuldade na respiração)
220
30,9
5
Disfagia(dificuldade na deglutição)
170
22,9
6
Nódulo
159
21,5
7
Tosse
150
20,2
8
Otalgia(dor nos ouvidos)
131
17,6
9
Sangramento
130
17,5
10
Sialorréia(secreção excessiva de saliva)
112
15,1
11
Sensação de corpo estranho
53
7,2
12
Halitose(mau hálito)
12
1,6
13
Dor cervical
7
0,9
14
Sensação de constrição(aperto, compressão)
2
0,3
15
Dores articulares
2
0,3
16
Dor na nuca
1
0,1
17
Soluço
1
0,1
18
Vômitos
1
0,1
ANATOMIA DOS ÓRGÃOS QUE ATUAM NA RESPIRAÇÃO E NA FONAÇÃO DO INDIVÍDUO COM LARINGE E DO LARINGECTOMIZADO
Pulmões
Os pulmões têm a forma de um cone com a base apoiada na caixa torácica. Sua face externa é convexa e a interna é côncava, por onde penetram os brônquios, vasos e nervos. Os pulmões são constituídos de lobos; cada lobo é composto de lóbulos que segmentam os pulmões e ainda se dividem em alvéolos, que constituem alguns milhões de pequenas vesículas onde se efetua a hematose.
Os pulmões servem em primeiro lugar para respirar; a respiração em função vital é um ato reflexo e inconsistente e na sua função fônica é a base fundamental da palavra, pois o som vocal depende de uma ação motora que é o ar expelido pelos pulmões.
O ato respiratório compreende dois tempos: inspiração e expiração. Na inspiração o tórax dilata-se e o ar penetra nos pulmões; na expiração, o ar é expelido por um movimento inverso. Esses movimentos de dilatação e contração são efetuados pelos músculos inspiradores e expiradores, cujo principal é o diafragma que, contraindo perde a sua curvatura, abaixando-se e aumentando a cavidade torácica no sentido vertical; os outros músculos afastam as costelas flutuantes, elevam o osso esterno, aumentando os diâmetros transversal e antero-posterior do tórax. Os pulmões, que aderem pelas pleuras à caixa torácica, seguem passivamente os movimentos de dilatação e contração. A renovação constante do ar nos pulmões permite a oxigenação do sangue e a rejeição do gás carbônico.
Em segundo lugar os pulmões servem de reservatório de ar para soprar, cuspir, tossir, assobiar, cantar e falar.
Todas as suas ações utilizam a corrente de ar da expiração. Ao contrário do que acontece na respiração vital, o ar, nos casos citados, é expulso dos pulmões de modo ativo, pela ação dos músculos expiradores, onde teremos o "sopro pulmonar", que produzirá o som fundamental ao nível da laringe, aumentará de intensidade quando em contato com o ressoador nasobucofaríngeo e transformado na palavra falada pelos articuladores representados pela língua, véu palatino, lábios e dentes.
Na expiração ativa, o ar pode ser expulso de duas maneiras:
1) Através do sopro torácico, que é o resultado da ação dos músculos que abaixam as costelas; quando isto ocorre, as costelas ficam apoiadas sobre os pulmões e estes por sua vez, expulsam o ar. Esse sopro é fácil de ser realizado espontaneamente.
2) Através do sopro abdominal: os músculos abdominais comprimem o ventre, na altura da cintura e repelem as vísceras para cima, estas, como conseqüência, repelem o diafragma comprimindo os pulmões de baixo para cima.
A voz esofagiana(voz do laringectomizado total) não se produz com o sopro pulmonar, este torna-se até mesmo embaraçoso quando produzido involuntariamente durante a fala. É necessário que o indivíduo aprenda a evita-lo. Entretanto, como veremos, a voz esofágica pose ser auxiliada por uma ação de dinamização dos músculos abdominais, um pouco semelhante a que se efetua no sopro abdominal, porém, não é embaraçosa porque provoca um sopro pulmonar breve e controlado.
Traquéia
A traquéia é um tubo formado por anéis cartilaginosos superpostos que, partindo da laringe, bifurca-se na extremidade inferior, formando os brônquios que penetram nos pulmões. É através do canal traqueal que se efetua a comunicação aérea entre a laringe e os pulmões.
Laringe
A laringe constitui importante segmento do aparelho respiratório. Está situado abaixo da faringe e acima da traquéia e é formado por cartilagens, ligamentos, músculos e nervos que formam como que uma caixa móvel.
A principal função da laringe seria respiratória, além desta, a esfincteriana, protetora das vias aéreas inferiores contra a penetração de corpos estranhos e alimentos; além disso ao fechar-se completamente pela contração muscular esfincteriana, a laringe evita a saída do ar dos pulmões, auxiliando alguns esforços fisiológicos, tais como, o levantamento de pesos com os membros superiores, o trabalho de parto, o ato de defecar. Na sua função fonatória, é na laringe que o sopro pulmonar é sonorizado.
As cordas vocais são constituídas pelos músculos e ligamentos tireoariteníideos e pela mucosa que os reveste, formando como que duas lâminas verticais, colocadas na extremidade superior da traquéia. Ao se aproximarem, devido a ação do sopro pulmonar, vibram horizontalmente, conclusão chegada graças ao estroboscópio, aparelho que registra a vibração das cordas vocais, permitindo a emissão sonora.
A laringe é o conjunto formado pelas cordas vocais, epiglote e as cartilagens que lhe servem como apoio e proteção, sendo a mais importante o Pomo de Adão.
Faringe
A faringe é um canal musculomembranoso que recebe a terminologia específica de acordo com a sua localização: porção superior ou nasal (nasofaringe ou rinofaringe), porção média ou bucal (orofaringe) e porção inferior ou laríngea(laringofaringe ou hipofaringe). Dois condutores desembocam na parte inferior da faringe: a laringe, anteriormente, e o esôfago, atrás, constituindo uma encruzilhada aérodigestiva ou "ponto de encontro aéro-digestivo", que permite a passagem do ar da respiração e do bolo alimentar.
O orifício onde desemboca o esôfago, na faringe, é chamado boca esofágica; esta pode ficar fechada graças a ação de um anel muscular, músculo cricofaríngeo. Na deglutição esse músculo deve relaxar-se para permitir que os alimentos passem pelo esôfago, ao mesmo tempo em que a epiglote se abaixa para recobrir a laringe e fechar a traquéia.
O laringectomizado perde dois elementos do aparelho fonador: o ativador, ou seja a ação dinâmica dos pulmões e o vibrador, formado pelas cordas vocais. Entretanto, de maneira adaptativa, aprenderá a falar a voz esofagiana, utilizando-se da via digestiva (o esôfago), que substituirá os pulmões e a função vibratória das cordas vocais será desempenhada pelo esfíncter cricofaríngeo/boca esofágica.
As duas são capazes de vibrar sob a ativação de uma corrente de ar: a laringe para dar a voz natural e a boca esofágica para dar a substituição (eructação). Existem, certamente diferenças; o fechamento da laringe se dá pelo nivelamento das cordas vocais. A glote fechada se apresenta como uma linha reta, dirigida da frente para trás, enquanto que a apresentação da boca esofágica acontece segundo uma linha transversal, mais ou menos curvilínea. O ruído da eructação é mais grave e menos possante que a voz laríngea, este transformado em voz (voz esofagiana) será melhorado qualitativamente através da modulação.
Cavidade Oral
A cavidade oral é limitada na frente pelos dentes e lábios, em cima pelo palato duro, atrás pelo véu palatino, embaixo pela língua e aos lados pelas bochechas.
O ato de abrir e fechar a boca necessita da ação de vários músculos que determinam a articulação da mandíbula e dos lábios.
O conjunto desses órgãos vai atuar na ginástica articulatória, que modificará o som emitido pelas cordas vocais, em fonemas.
FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO DO INDIVÍDUO COM LARINGE E DO INDIVÍDUO LARINGECTOMIZADO
Respiração do indivíduo com laringe
O indivíduo com laringe tem suas vias respiratória e digestiva conectadas. Os pulmões formam o reservatório de ar e têm como funções a vital e a fonatória.
O ar vital segue o seguinte trajeto: fossas nasais, rinofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, brônquios e pulmões.
A respiração compreende dois tempos, inspiração e expiração. A inspiração deve ser feita por via nasal, porque o ar é filtrado, aquecido e umedecido, para chegar aos pulmões em condições adequadas. A inspiração dever também, rápida, silenciosa e invisível. A expiração, na respiração passiva ocorre por via nasal e na fonação por via bucal, devendo ser suave e prolongada.
Respiração do indivíduo laringectomizado
O laringectomizado é o indivíduo no qual foi feita uma laringectomia total, ou seja, teve a sua laringe cirurgicamente retirada, tendo como conseqüência a separação entre a via respiratória e a digestiva. Devido a essa desconexão, a corrente aérea oriunda dos pulmões será impedida de sofrer vibração (não há mais laringe com cordas vocais) e as estruturas articulatórias de serem atingidas, pois o ar será expulso diretamente na traquéia, permitindo apenas a respiração vital.
A função dos pulmões, no laringectomizado, é exclusivamente vital e o ar pulmonar segue o seguinte caminho: traqueostoma, traquéia, brônquios e pulmões.
Traqueostomia
Principais Cuidados
Não retirar a cânula da traqueostomia.
Limpeza da sub-cânula, cerca de quatro vezes ao dia, com água oxigenada e posteriormente a mesma deverá ser fervida e recolocada.
Quando retirada a cânula, em caso de tosse ou quebra do cadarço, a mesma deverá ser reposta, pelo próprio laringectomizado ou por alguém da sua família; não devendo o mesmo, ficar por muito tempo, sem a referida cânula, pois, poderá acarretar no fechamento da traqueostomia.
Ao ser executada a troca da sub-cânula (no caso de limpeza), tanto na retirada como na introdução, seguir as orientações:
- Ao retira-la: manter a fenda existente na sub-cânula, no mesmo nível da haste existente na cânula e neste caso, retirar, suavemente, a sub-cânula.
- Ao introduzi-la: colocar a sub-cânula no orifício da cânula com manobras delicadas e procurar coincidir a fenda da sub-cânula na haste da cânula e a seguir, um leve giro na sub-cânula para que a mesma não se despenda da cânula.
Deve-se usar um protetor para a cânula traqueal, a fim de que o ar penetre nos pulmões úmido e aquecido, pois, se este penetrar com baixa temperatura (temperatura bem diferente da do seu corpo) poderá causar resfriados freqüentes. Deve-se ter o cuidado em não obstruir o estoma traqueal. Para o homem recomenda-se o uso de camisa abotoada ao pescoço; protetor tipo aventalzinho com um cadarço preso ao pescoço. Para a mulher recomenda-se o uso de lenço no pescoço, blusas com gola e também o aventalzinho.
Higiene
Deverá ser feita, diariamente, com solução de cepacol ou outra, tipo antisséptica.
A pele em volta do orifício da traqueostomia deverá ser lavada, também diariamente. Se houver formação de crosta, a pele deve ser lubrificada com produtos prescritos pelo médico.
No banho de chuveiro são necessários cuidados especiais para impedir a entrada de água na traqueostomia. É conveniente usar babadouro de plástico, ajustado no pescoço, tendo o cuidado para não fechar o estoma traqueal.
O banho de mar não é recomendado porque o laringectomizado poderá afogar-se, sem molhar o rosto.
FISIOLOGIA DA FONAÇÃO DO INDIVÍDUO COM LARINGE E DO LARINGECTOMIZADO
Os Reservatórios de Ar
Os indivíduos possuem quatro reservatórios de ar: os pulmões, o estômago, a hipofaringe e o esôfago. No indivíduo com laringe, os pulmões servem como reservatório de ar para a respiração e a fonação.O laringectomizado não pode usar o ar pulmonar para as duas finalidades, usando-a apenas para a respiração e como alternativa para a fonação, os demais, de acordo com a necessidade individual, durante o período da sua reabilitação fonoaudiológica. O estômago é usado assim que é feita a laringectomia total; a interrupção de seu uso se dá, devido a ação de contração involuntária que o mesmo possui e seu trajeto até a cavidade oral, ser mais longo. A hipofaringe, apesar de estar próxima às estruturas articulatórias, a qualidade da voz produzida não é muito boa. O esôfago é tido como o reservatório de ar ideal para a fonação do laringectomizado; além de estar próximo dos articuladores, a voz produzida pode ser de ótima qualidade, uma vez que o esôfago é dotado de poder de expansão e de contração e relaxamento do esfíncter faringoesofágico, com a introdução e expulsão do ar oriundo da cavidade oral.
Mecanismo da fonação do indivíduo com laringe
O aparelho fonador é uma adaptação funcional, que utiliza partes do sistema digestivo e do sistema respiratório. A fonação é resultado da ação conjugado de diversos sistemas:
1- Sistema produtor da coluna de ar (caixa torácica e pulmões)
2- Sistema vibrador (laringe com suas cordas vocais que produzirão o som fundamental)
3- Sistema ressoador (cavidades nasobucofaríngeas que modificarão o som fundamental)
4- Sistema articulador (lábios, dentes, língua, palato duro, palato mole, mandíbula) que irá decompor o som fundamental em sons da fala, ou seja nos fonemas
5- Controle auditivo do que ouvimos dos outros e de nós mesmos
6- Todo o mecanismo ocorrendo sob o comando, controle e integração do Sistema Nervoso Central e do Sistema Nervoso Periférico
Mecanismo de fonação do indivíduo sem laringe
O aparelho fonador do laringectomizado é uma adaptação funcional do Sistema Digestivo. A fonação resultará da soma da ação dos seguintes sistemas:
1- Sistema produtor da coluna de ar (esôfago)
2- Sistema vibrador (boca esofágica/músculo cricofaríngeo)
3- Sistema ressoador (cavidades nasobucofaríngea)
4- Sistema articulador (lábios, dentes, língua, palato duro, palato mole, mandíbula)
5- Feedback auditivo
6- Assim como na fonação do indivíduo com laringe, todo o seu mecanismo se processa sob o comando, controle e integração do Sistema Nervoso Central e do Sistema Nervoso Periférico
