CANCÊR DA LARINGE PARA TODO O MUNDO QUE FUMA TOMAR CUIDADO

Câncer de laringe, pra todo mundo que fuma tomar cuidado

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piruBanidoPosts: 1202Desde: 28/03/2009
Assunto: Câncer de laringe, pra todo mundo que fuma tomar cuidado Qui Maio 14, 2009 12:47 am
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE LARINGEO carcinoma espino-celular é o tumor que mais freqüentemente acomete a laringe (cerca de 90% dos casos), e restringiremos nossa discussão a ele.A laringe pode e deve ser dividida em andares quando nos referimos a tumores, pois não só suas manifestações são distintas, como também seu comportamento. Assim, subdividimos a laringe em andar supraglótico, glótico e subglótico.Embora exista alguma controvérsia na literatura, normalmente o andar glótico é o mais acometido, seguido pelo supraglótico. O subglótico é raramente acometido primariamente.O diagnóstico preciso da extensão do tumor é fundamental para um tratamento radical e com máxima preservação funcional. Desta forma, utilizamos em nosso Serviço um protocolo de investigação baseado no exame físico, laringoscopia e tomografia computadorizada para um adequado estadiamento e caracterização do mesmo.LEUCOPLASIASSão lesões brancas da mucosa que podem acometer qualquer região da laringe, embora sejam mais freqüentes nas pregas vocais. São consideradas pré-malignas, embora a presença de tumor ocorra em menos de 20% dos casos. Representam uma resposta tecidual à agressão repetida, via de regra pelo tabaco, refluxo gastroesofágico e álcool.Com relação às leucoplasias glóticas, em nosso Serviço preconizamos um minucioso exame laringoscópico com estroboscopia. É importante caracterizarmos sua extensão, relevo, limites e enrijecimento. Nesse aspecto, a estroboscopia representa uma importante arma diagnóstica, pois permite avaliação indireta da profundidade da lesão através do comprometimento da vibração da mucosa da prega vocal pelo acometimento do espaço de Reinke (camada superficial da lâmina própria).Na ausência de onda mucosa, consideramos que existe acometimento do espaço de Reinke e que a lesão é fortemente suspeita de malignidade (ver lesões invasivas).Na presença de onda mucosa, supomos tratar de uma lesão mais superficial, com menos probabilidade de um carcinoma. Deste modo, procuramos identificar e afastar todos os fatores potencialmente agressivos para esta laringe e prescrevemos o uso de beclometasona spray oral (dose: aspiração de 1 jato de 250 mcg 3 vezes ao dia) e vitamina A (dose: 2 cp de 50.000 UI 2 vezes ao dia) durante 3 semanas. Após esse período é realizada nova avaliação:a) se houver algum grau de regressão, mantemos o tratamento por mais 3 semanas, reduzindo a dose de vitamina A para 100.000 UI diárias. Reavaliamos o paciente a cada 3 semanas até sua regressão completa. Caso o processo de regressão se interrompa, procedemos como abaixo:b) se não houver regressão da lesão, indicamos sua remoção. Não aconselhamos as biópsias através das pinças flexíveis dos fibroscópios, uma vez que o fragmento obtido é pequeno, pode ser superficial ou pouco representativo, existindo razoável probabilidade de falso negativo. Mesmo sua positividade pode não caracterizar adequadamente o caráter da lesão ("in situ", micro-invasivo ou invasivo). Desta forma, preconizamos a retirada de toda lesão através de microcirurgia de laringe (decorticação) e sua fixação em um pedaço de papelão com identificação de seu posicionamento (anterior, medial, superior e profundo). Encaminhamos então a peça para exame anátomo-patológico de toda sua extensão sob congelação. Dessa forma, praticamente anulamos a possibilidade de resultado falso negativo. Caso seja detectada a presença de carcinoma, ampliamos a ressecção por via endoscópica, utilizando bisturi de alta freqüência ou Laser CO2 (ver tumores invasivos). Na ausência de malignidade, orientamos quanto aos fatores agressores e mantemos beclometasona oral por mais 30 dias em dose menor (aspiração de 1 jato de 250 mcg 2 vezes ao dia), aguardando a reepitelização da prega vocal.Para leucoplasias localizadas na mucosa de outras regiões da laringe preconizamos tratamento semelhante. Entretanto, pelo fato de geralmente não provocarem sintomatologia específica e pela impossibilidade de supormos seu grau de invasão profunda, indicamos ressecção cirúrgica mais precocemente, com a retirada da mucosa de revestimento e estudo histológico por congelação.Uma vez comprovada a presença de tumor maligno, duas modalidades de tratamento devem ser consideradas: a ressecção cirúrgica e a radioterapia. Classicamente, tem ocorrido resistência aos quimioterápicos, mas recentes protocolos de quimioterapia associada à radioterapia têm mostrado resultados promissores. A radioterapia no tratamento dos tumores laríngeos é um método que procura preservar o órgão e suas funções, entre elas, a qualidade vocal. Oferece curabilidade semelhante à cirurgia nos casos precoces, mas nos avançados, seu controle tem sido menor do que com cirurgia. Nesses casos, o controle é melhor com a associação de radioterapia (com ou sem quimioterapia) após a ressecção cirúrgica.Para definirmos o tratamento é fundamental o adequado estadiamento da lesão. Consideramos que os dados fornecidos pela laringoscopia e pela tomografia computadorizada sejam suficientes para uma precisa caracterização do tumor primário e das drenagens cervicais (ver tratamento dos linfonodos cervicais). Ainda realizamos rotineiramente radiografia de tórax e pan-endoscopia para pesquisa de metástase à distância e de um segundo tumor primário.TUMOR PRIMÁRIOCom relação ao tratamento do tumor primário, dividimos os tumores em carcinoma "in situ" e micro-invasivo, tumor precoce (T1 e T2) e tumor avançado (T3 e T4).Carcinoma "in-situ" e micro-invasivoSão as formas mais precoces do carcinoma espino-celular, caracterizando-se por não acometer a membrana basal do epitélio (carcinoma "in-situ") ou acometer sem ultrapassar a membrana basal (micro-invasivo). No tratamento cirúrgico dessas lesões a ressecção isolada da mucosa acometida já é adequada, preservando-se os tecidos profundos adjacentes. Na prega vocal, o procedimento indicado nesses tumores superficiais é a decorticação da mesma, onde a mucosa é retirada até o plano do espaço de Reinke. A utilização do laser acoplado ao microscópio cirúrgico é de grande utilidade nestes casos. É importante salientar que toda a peça deve ser encaminhada para análise histológica (se possível através de congelação durante o ato operatório), na procura de algum sítio de lesão invasiva, para que se possa programar uma ressecção adequada. Após a ressecção evitamos a aproximação da mucosa, aguardando a reepitelização local por segunda intensão, o que facilita na identificação de recidivas. Reavaliamos o paciente com laringoscopias a cada mês durante os 3 primeiros meses, a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses até completar 5 anos de tratamento. Caso surja qualquer nova evidência de tumor, indicamos sua remoção.Alguns autores preconizam a realização de biópsia da lesão por endoscopia, ao invés de retirá-la. No caso de detectar um carcinoma "in-situ" ou micro-invasivo, indicam radioterapia em doses moderadas em substituição à ressecção cirúrgica local. Esse tratamento resulta em controle semelhante à ressecção cirúrgica, com resultados funcionais superiores (principalmente com relação à qualidade vocal). Entretanto, existe uma agressão biológica considerável em um território geralmente mais extenso do que a lesão. Ainda, pode existir um sítio de carcinoma invasivo não detectado pela biópsia, e a dose radioterápica pode ser insuficiente. Também questiona-se a possibilidade da transformação para um carcinoma invasivo induzido pela radiação. Desta forma, nossa opção tem sido pelo tratamento cirúrgico (ressecção local), mesmo em lesões extensas e com múltiplos focos. Mesmo na falha do tratamento inicial, temos preferido nova ressecção, reservando a radioterapia a casos de difícil controle ou em pacientes sem condições cirúrgicas.Carcinoma invasivo inicial (T1 e T2)No tratamento dos carcinomas invasivos são necessários tratamentos mais agressivos do que para as lesões superficiais.Radioterapia: Mais uma vez, a radioterapia em doses plenas apresenta curabilidade semelhante à cirurgia e, por oferecer boa qualidade vocal, tem sido o tratamento de escolha por alguns autores. Entretanto, deve-se lembrar que nas lesões com acometimento da comissura anterior ou diminuição da mobilidade da prega vocal, o controle radioterápico tem se mostrado inferior à cirurgia. Ainda, o diagnóstico da recidiva pós-radioterapia muitas vezes é tardio, seja por edema persistente ou por dificuldade de interpretação das biópsias, sendo que em alguns casos perde-se o momento adequado para realização de uma cirurgia parcial. Deste modo, o tratamento que inicialmente pretendia preservar a voz pode culminar com a ressecção total da laringe.Em nosso Serviço sempre oferecemos as duas possibilidades de tratamento para o paciente, porém damos preferência para o tratamento cirúrgico, exceto para pacientes muito idosos, com condições clínicas precárias ou em tumores que, embora precoces, apresentem peculiaridades que impeçam as ressecções parciais da laringe.Laringectomias Parciais: As laringectomias parciais, quando corretamente indicadas, oferecem controle oncológico local semelhante à ressecção total da laringe. Embora ofereçam qualidade vocal inferior à radioterapia, oferecem a preservação da voz laríngea com maior segurança, uma vez que temos a peça cirúrgica para ser estudada e ainda possibilita o uso da radioterapia como opção para recidivas.As ressecções parciais da laringe baseiam-se nas barreiras anatômicas e embriológicas da laringe, sendo distintas para os tumores supraglóticos (laringectomias parciais horizontais) e glóticos (parciais verticais):Tumores SupraglóticosDevido à origem embriológica distinta das estruturas supraglóticas (3o e 4o arcos) e glóticas/subglóticas (5o e 6o arcos), o tumor supraglótico invade tardiamente as pregas vocais. Quando o faz, é considerado um tumor avançado devido ao acometimento do espaço paraglótico. Deste modo, em tumores precoces é possível a ressecção das estruturas supraglóticas preservando-se a glote e subglote.Em nosso Serviço, indicamos a laringectomia supraglótica clássica para os tumores precoces dessas estruturas. Entretanto, atualmente, com a aquisição do bisturi de alta frequência e do laser cirúrgico (CO2), temos dado preferência às ressecções endoscópicas (epiglotectomia, ressecção de banda ventricular, etc) com controle histológico das margens cirúrgicas por congelação. São ressecções mais econômicas que propiciam uma reabilitação mais fácil para o paciente.Na ressecção clássica, os pacientes apresentam certo grau de aspiração e dificuldade inicial de deglutição, pois perdem grande parte das estruturas esfincterianas da laringe. Na reconstrução da faringe procuramos retrop_________________